|
Hipokrat'ın yazılarında
"bin bebek taşıyan anne" olarak tanımlanan mol gebeliği halk arasında
"üzüm gebeliği"olarak bilinir.
Mol gebeliği çeşitli nedenlerle gebelik ürününün
sağlıklı gelişiminin aksadığı ve uterus içinin üzüm tanesi şeklinde bol
miktarda şişmiş vezikülle dolduğu anormal bir gebelik şeklidir.
Mol gebeliği nasıl oluşur?
Oosit (yumurta hücresi) fertilizasyon (döllenme)
esnasında normalde içine tek bir sperm alır ve giriş kapılarını kapatır. İçeriye
iki sperm birden girmeyi başardığında bu spermlerin 23'er kromozomdan oluşan
genetik bilgileri oositin hücre çekirdeğine gider ve burada birleşerek oositin
kendine ait genetik bilgilerinin yok olmasına neden olurlar. Bunun
sonucunda fetusa ait hiçbir yapı içermeyen ve bol miktarda şişmiş villustan
oluşan anormal bir gebelik ürünü ortaya çıkar. Buna komplet (tam) mol
gebeliği adı verilir.
İçeri giren iki spermin genetik bilgisi ile
oositin kendi genetik bilgisi birleştiğinde ise 69 kromozomlu anormal bir
fetus meydana gelir. Fetusa ait yapılarla birlikte yine çok sayıda şişmiş
villusun bulunduğu bu anormal gebelik ürünü ise parsiyel (kısmi) mol adını
alır.
Komplet mol, mol gebeliğinin daha sık gözlenen şeklidir
ve gebeliğin daha erken dönemlerinde belirti verir. Kısmi molde ise tanı
bazı durumlarda 20. haftaya kadar gecikebilir.
Mol gebeliği trofoblast (bebeğin beslenmesinden
sorumlu) hücrelerinin kontrolsüz şekilde çoğaldığı bir durumdur. Bu nedenle
normal gebeliğe göre çok daha fazla miktarlarda human chorionic
gonadotropin (HCG) adlı gebelik hormonu üretilir ve kana geçer.
Mol gebeliği özellikle de komplet olan tipi müdahale
edilmediğinde genellikle 16. gebelik haftasına kadar düşükle sonlanır. Kısmi
mol gebeliği ise daha uzun süre devam edebilir.
Mol gebeliği kimlerde görülür?
Mol gebeliği sosyoekonomik seviyesi düşük ve kötü
beslenen kadınlarda daha sık meydana gelir. Özellikle uzakdoğuda çok sık
rastlanmakla beraber ülkemizde yaklaşık 1500 gebelikten birine mol tanısı
konmaktadır. 20 yaş altındaki gebelerde ve 40 yaş üstündeki gebelerde daha
sıktır.
Mol gebeliğinin tehlikesi nedir?
Mol gebeliği geçiren kadınların yaklaşık %10'unda
trofoblast hücreleri gebeliğin bitmesinden sonra da çoğalmalarını sürdürürler.
Bu duruma gestasyonel trofoblastik neoplazi ("gebeliğe bağlı
trofoblastik tümör") ya da kısaca GTN adı verilir. Çoğalan trofoblast
hücreleri kan yoluyla diğer organlara metastaz yapabilir (metastaz, tümör hücrelerinin
ilk ortaya çıktığı yerden başka yerlere yayıldığını tarif etmek için kullanılan
bir terimdir). GTN en sık akciğer ve vajinaya metastaz yapmakla birlikte vücudun
tüm organlarına yerleşebilir.
GTN uygun bir şekilde tedavi edilmediğinde yaptığı
metastazlarla ölümle sonuçlanabilir. Bu yüzden mol gebeliği tahliye
edildikten sonra uzun süre takip edilir.
Mol gebeliğinin kanamaya yol açması ve bu
kanamaların bazı durumlarda ciddi boyutlara ulaşabilmesi mol gebeliğinin diğer
bir tehlikesidir.
Mol gebeliğinin belirtileri nelerdir?
Mol gebeliği genellikle erken gebelik döneminde
vajinal kanama ile belirti verir. Kanama damla damla olabileceği gibi çok şiddetli
de olabilir.
Gebelerin bir kısmı "üzüm tanesi şeklinde parça
düşürme" şikayetiyle başvurur. Bu durum mol veziküllerinin uterus dışına
atılmasından kaynaklanır.
Mol gebeliğinde HCG seviyesi normal gebeliğe göre çok
daha fazla arttığından gebelik esnasında hyperemesis gravidarum (gebeliğe
bağlı şiddetli bulantı ve kusma) belirtileri çok daha şiddetli olarak
ortaya çıkabilir. Bulantı ve kusmalar tedaviye dirençli olabilir.
HCG yüksekliği bazı gebelerde her iki overde teka
lutein kistlerinin oluşmasına neden olabilir. Bu kistler çok büyüdüklerinde
ağrıya, ya da aşırı testosteron ("erkeklik hormonu") üretmeleri
durumunda aşırı tüylenmeye neden olabilir.
Nadiren, 20. gebelik haftasından önce ortaya çıkan
preeklampsi belirtileri mol gebeliğinin ilk belirtileri olabilir.
Tüm sayılan bu belirtiler kısmi molde daha hafif
olur ve ilk belirtiler daha geç gözlenir.
Mol gebeliğinin tanısı nasıl konur?
Yukarıdaki şikayetler ile başvuran ya da genel
antenatal kontrol amacıyla başvuran bir gebede yapılan ultrasonografi ile
tanı konur. Ultrasonda gebelik kesesi görülmez. Bunun yerine mol vezikülleri
yanyana dizilerek uterus içinde bir "karyağdı manzarası" oluştururlar.
Yapılan muayenede uterus gebelik haftasına göre
daha büyük olabilir. Gebeden alınan kanda HCG değerlerinin 100.000 üzerinde
olması tanıyı destekler.
Kısmi mol tanısı koymak ise her zaman bu kadar
kolay olmayabilir. Ultrasonda fetus varlığı durumunda yanlışlıkla normal
gebelik olduğu düşünülebilir. Kısmi mol tanısı koymak için plasentanın
dikkatli bir şekilde incelenmesi gerekir.
Mol gebeliğinde yaklaşım
Mol tanısı konan gebe hastaneye yatırılır ve genel
ve jinekolojik bir muayene yapılır. Bu jinekolojik muayene esnasında
vajinada değişik büyüklüklerde mavi renkli kitlelerin saptanması GTN varlığına
ve vajina tutulumuna işaret eder.
Tahliye öncesi metastaz araştırması amacıyla bir
akciğer grafisi çekilir ve kan HCG değeri daha sonraki izlemlerde başlangıç
değeri olarak kabul edilmek üzere not edilir. Genel kan tetkikleri yapılır
ve kan grubu belirlenir.
Kendi seyrine bırakılan bir mol gebeliğinde hiç
beklenmedik bir zamanda ciddi bir kanama meydana gelebilir. Bu yüzden mol
tanısı konduktan sonra gebeliğin beklenmeden sonlandırılması gerekir.
Mol gebeliği tahliyesi için genel anestezi tercih
edilir.
Mol tahliyesi esnasında kürtaja bağlı istenmeyen
durumların tümünün meydana gelme olasılığı daha yüksektir. Uterus
yaralanması ve delinmesi, enfeksiyon ve kanama başta olmak üzere istenmeyen
durumların oluşması gebelik haftalığının büyüklüğüyle direkt ilişkilidir.
Bu yüzden mol gebeliğinin erken tanısı önemlidir.
Mol tahliyesinde normal gebelik tahliyesinden
farklı olarak müdahale esnasında trofoblastlardan birinin kan damarlarına
geçerek akciğer embolisi (atardamarın kendisinin ya da dallarından birinin
dolaşım yoluyla gelen bir madde tarafından tıkanması) riski vardır. Ayrıca
nadiren tahliye sonrası DIC (yaygın damariçi pıhtılaşması) adı verilen
tehlikeli durum gelişebilir.
Tahliyede çıkan parçalar mutlaka patolojik
incelemeye yollanır.
Kısmi mol tahliyesinden sonra çiftte Rh uygunsuzluğu
varsa (gebe Rh(-), eşi Rh(+) ise) anti-Rh immunglobulin ("uyuşmazlık iğnesi"-RHOGAM
ampul) uygulaması yapılır.
Mol gebeliği olan bir kadın için, çocuk sayısını
tamamlamış ve 40 yaş üzerinde ise histerektomi (uterusun ameliyatla alınması)
uygun bir tedavi şeklidir. Histerektomi mol gebeliği sonrası GTN gelişme
riskini belirgin şekilde azaltır ancak tamamen ortadan kaldırmaz. Bu yüzden
histerektomi yapılsa bile takip aynı şekilde devam eder.
Mol gebeliğinde tahliye sonrası takip
Patolojik incelemede mol hidatiformun kesin tanısı
konduktan sonra takip süreci başlar.
Teka lutein kistleri tahliye sonrası birkaç
haftada geriler ve hyperemesis de kısa zamanda ortadan kalkar.
Mol gebeliğinde tahliye sonrası takibin amacı
hastalığın GTN'ye dönüşüp dönüşmediğini saptamaktır. Gestasyonel
trofoblastik neoplazi (GTN) mol gebeliği geçiren gebelerin yaklaşık
%10'unda görülür.
GTN metastaz yapma riski olan bir hastalık olduğundan
kemoterapi ilaçlarıyla (kanser tedavisinde kullanılan ilaçlarla) tedavi
edilmesi gereken bir durumdur. Bu yüzden erken dönemde tanısının konması
hastalığın başarıyla tedavi edilmesi açısından büyük önem taşır.
GTN'de çoğalan hücreler selim tabiatlıysa invaziv
mol, habis özellikler taşıyorsa koryokarsinom (koryon tabakası kanseri) tanısı
konur. İnvaziv mol hücreleri koryokarsinom hücrelerine göre nispeten daha
yavaş çoğalır ve metastaz yapma olasılıkları nispeten daha düşüktür.
Koryokarsinom'da ise kısa sürede ölümle sonuçlanabilen metastazlar ortaya çıkabilir.
Koryokarsinomun diğer bir farkı da normal bir gebelik sonrası da ortaya çıkabilmesidir.
Tahliye öncesi jinekolojik değerlendirmede
uterusun gebelik haftasına göre olması gerekenden daha büyük bulunması,
komplet mol olması, ilk ölçülen HCG seviyesinin 100.000'in çok üzerinde
olması, hastanın yaşının 40 ve üstü olması mol gebeliği sonrası GTN gelişme
riskini artırır.
Mol tahliyesinden sonra yapılan takipte kanda HCG
seviyesinin düşmesi gerekir. HCG gebeliğin bitmesinden sonra 2-3 günde bir
kan miktarı yarıya düşerek azalan bir maddedir. Bu düşme haftalık HCG
takibiyle izlenir. Haftalık takiplerde HCG sıfırlandıktan sonra üç hafta
daha haftalık inceleme devam eder. Daha sonra 6 ay boyunca aylık, daha
sonraki 6 ay da 2 ayda bir olmak üzere bir yıl boyunca HCG ölçümü devam
ettirilir.
HCG ölçümü için hastaneye gelen hastaya her gelişinde
jinekolojik değerlendirme, metastaz araştırması için genel klinik muayene
yapılır.
Kan HCG seviyesi GTN gelişimini gösteren en önemli
bulgu olduğundan hastanın bir yıl boyunca gebe kalmaması gerekir. Gebe kaldığı
anda ortaya çıkan doğal HCG yükselmesi takibi bozar ve ortaya çıkan bir
metastaz gözden kaçabilir. Gebeliği önlemek amacıyla genellikle OKS (doğum
kontrol hapı) verilir.
Bir yıllık takiplerde kan HCG seviyesinde yükselme
olmaması durumunda takip biter. Hasta artık tekrar gebe kalabilir.
HCG takiplerinde HCG'nin arka arkaya yapılan üç ölçümde
plato çizmesi (seviyesinin sabit seyretmesi), seviyenin düşmemesi ya da
tekrar yükselmeye başlaması GTN geliştiğini gösterir. Gelişen GTN'nin selim
(invaziv mol) ya da habis (koryokarsinoma) olduğunun ayrımı HCG seviyesiyle
yapılamaz.
Bazı durumlarda mol tahliyesinden sonra kontrol
amacıyla çekilen akciğer grafisinde metastaz bulguları gözlenebilir. Bu
durumda direkt olarak GTN tedavisine geçilir.
GTN geliştiği saptandığında kemoterapi tedavisine
geçilir. Vücuttaki muhtemel metastazları ortaya çıkarmak için organlar çeşitli
görüntüleme yöntemleriyle taranır ve yaygınlık derecesine göre tek ilaçla
ya da birden fazla ilaçla tedaviye başlanır.
Mol gebeliği geçiren bir kadında daha sonraki
gebelikte tekrar mol gebeliği oluşma olasılığı %1'dir. İki gebeliğinde mol
gebeliği geçiren bir kadında ise bu olasılık %10'a çıkar.
|
